Test-1 – Kreisjugendring Breisgau-Hochschwarzwald

Zuschussformular

Verwendungsnachweis

Auswahl

Maßnahme *A – Seminare & LehrgängeB – Freizeiten & ZeltlagerC – Feste & AusflügeD – Ferienprogramm

Straße und Hausnummer *

Adresszusatz

PLZ *

Ort *

E-Mail-Adresse *

Kontaktperson für Rückfragen

Vorname *

Nachname *

E-Mail-Adresse *

Telefon *

Bankverbindung(kein Privatkonto)

Kontoinhaber*in *

IBAN *0 / 22

BIC

Kreditinstitut

A – Lehrgänge & Seminare

Name der Maßname *

Anfangsdatum *

Enddatum *

PLZ *

Ort *

Teilnehmer*innen aus dem Landreis:

Betreuer*innen mit gültiger Juleica oder vergleichbarer Qualifikation: *

Davon 15-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Angefallene Gesamtkosten *

EUR

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Check ListeListe der Teilnehmer*innen und Betreuer*innen mit Adresse und Postleitzahl, Geburtsdatum (Alter), Teilnahmezeitraum sowie Bestätigung der Richtigkeit der Angaben durch den/die Antragsteller*inProgramm mit inhaltlichem und zeitlichem AblaufHöchster Rechnungsbetrag (Originalbeleg in Kopie)Nachweise der Juleica sind nur auf Anfrage einzureichenAlles da?

InklusionszuschlagIch beantrage die Gewährung eines Inklusionszuschlags

Inklusionszuschlags für Teilnehmer*innen *

BegründungSchreibe eine kurze formlose Begründung, weshalb bei der Durchführung der Maßnahme ein inklusionsbedingter Mehraufwand entstanden ist (Begründung des erhöhten Betreuungsbedarfs).

B – Freizeiten & Zeltlager

Name der Maßname *

Anfangsdatum *

Enddatum *

PLZ *

Ort *

Teilnehmer*innen aus dem Landreis:

Davon 6-13 Jahre *

Davon 14-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Betreuer*innen gültiger Juleica oder vergleichbarer Qualifikation: *

Davon 15-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Davon über 27 Jahre *

Angefallene Gesamtkosten *

EUR

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Check ListeListe der Teilnehmer*innen und Betreuer*innen mit Adresse, Geburtsdatum (Alter), Teilnahmezeitraum sowie Bestätigung der Richtigkeit durch den/die Antragsteller*inProgramm mit inhaltlichem und zeitlichem AblaufHöchster Rechnungsbetrag (Originalbeleg in Kopie)Nachweise der Juleica sind nur auf Anfrage einzureichenAlles da?

InklusionszuschlagIch beantrage die Gewährung eines Inklusionszuschlags

Inklusionszuschlags für Teilnehmer*innen *

BegründungSchreibe eine kurze formlose Begründung, weshalb bei der Durchführung der Maßnahme ein inklusionsbedingter Mehraufwand entstanden ist (Begründung des erhöhten Betreuungsbedarfs).

C – Feste & Ausflüge

Name der Maßname *

Anfangsdatum *

Enddatum *

PLZ *

Ort *

Teilnehmer*innen aus dem Landreis:

Davon 6-13 Jahre *

Davon 14-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Betreuer*innen mit einer gültigen Juleica oder pädagogischen Qualifikation: *

Davon 15-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Davon über 27 Jahre *

Angefallene Gesamtkosten *

EUR

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Check Liste *Programm mit inhaltlichem und zeitlichem AblaufAusschreibung (z.B. Einladung, Pressetext, Flyer, …)Höchster Rechnungsbetrag (Originalbeleg in Kopie)Alles da?

InklusionszuschlagIch beantrage die Gewährung eines Inklusionszuschlags

Inklusionszuschlags für Teilnehmer*innen *

BegründungSchreibe eine kurze formlose Begründung, weshalb bei der Durchführung der Maßnahme ein inklusionsbedingter Mehraufwand entstanden ist (Begründung des erhöhten Betreuungsbedarfs).

D – Ferienprogramm

Name der Maßname *

Anfangsdatum *

Enddatum *

PLZ *

Ort *

Teilnehmer*innen aus dem Landreis:

Davon 6-13 Jahre *

Davon 14-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Betreuer*innen mit einer gültigen Juleica oder pädagogischen Qualifikation: *

Davon 15-17 Jahre *

Davon 18-27 Jahre *

Davon über 27 Jahre *

Angefallene Gesamtkosten *

EUR

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Check Listebei geschlossenem Teilnehmendenkreis: Liste der Teilnehmer*innen und Betreuer*innen mit Adresse und Postleitzahl, Geburtsdatum (Alter), Teilnahmezeitraum sowie Bestätigung der Richtigkeit der Angaben durch den/die Antragsteller*inProgramm mit inhaltlichem und zeitlichem AblaufAusschreibung (z.B. Einladung, Pressetext, Flyer, …)Höchster Rechnungsbetrag (Originalbeleg in Kopie)Alles da?

InklusionszuschlagIch beantrage die Gewährung eines Inklusionszuschlags

Inklusionszuschlags für Teilnehmer*innen *

BegründungSchreibe eine kurze formlose Begründung, weshalb bei der Durchführung der Maßnahme ein inklusionsbedingter Mehraufwand entstanden ist (Begründung des erhöhten Betreuungsbedarfs).

Umsetzung des Schutz Auftrags *Die Vereinbarung zur Umsetzung des Schutzauftrages (§§8a und 72a SGB VIII)

Vereinbarung wurde geschlossen am:

Mit dem Jugendamt:

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben:

Datum *

Ort *